Documentación - MEDIACIÓN: Solicitud de Mediación

SOLICITUD ANTE EL SERVICIO DE MEDIACIÓN EN EL ÁMBITO CIVIL Y MERCANTIL DE LA CORTE ARAGONESA DE ARBITRAJE Y MEDIACIÓN

Datos de la persona solicitante persona física / jurídica (1):

D/Dña....................................., provisto con N. I. F. núm. ........................... en nombre propio, con domicilio a efectos de notificación en la calle.................... nº.........Piso........Letra.......... C.P...................................... Población............Provincia..................Teléfono............. Fax................ email.....................................

Entidad (razón social)....................................................C.I.F............................... con domicilio a efectos de notificación en la calle................................................. nº.............Piso.....letra.....C.P.............. Población…………………………...............Provincia....................... Teléfono.................... Fax....................... email..................y en su nombre D/Dña.................................................................................como representante legal según documento justificativo que se adjunta, con N.I.F........................con domicilio a efectos de notificación en la calle...............................nº.....Piso......letra.............C.P............. Población........................Provincia.................Teléfono............Fax................................................ email...................................................................................................................

En su caso, representado por:

D/Dña....................................., provisto con N. I. F. núm. ........................... en calidad de (a título personal, legal representante, apoderado, Letrado) según documento justificativo que se adjunta)...................................................., con domicilio a efectos de notificación en la calle.......................................................... nº........Piso........Letra.........C.P........................................ Población......................Provincia..................Teléfono.............Fax................email....................................

Al amparo de lo dispuesto en el Reglamento de Mediación Civil y Mercantil de esa Corte de Arbitraje y Mediación (__/__/__), por medio del presente documento solicita iniciar procedimiento de mediación civil y mercantil.

Datos de la/s parte/s contraria/s:

D/Dña ....................................., con domicilio en la calle .................... nº ........ Piso ........ Letra ......... C.P ............................................ Población.................. Provincia........... Teléfono...............Fax................ email .......................................

a Entidad (razónsocial) ...........................................con domicilio en la calle ....................... nº ............ Piso........ letra.............. C.P................ Población ...........................Teléfono ............................ Fax......... email...............................

Representante legal D/Dña........................................................................ con domicilio en la calle ..................... nº ........... Piso ........ Letra.......... C.P.......................... Población.................. Provincia........... Teléfono................. Fax................................ e-mail.............................................................................

El procedimiento de mediación se inicia:

1     De común acuerdo entre las partes.

1     De una de las partes en cumplimiento de un pacto de sometimiento a mediación.

1     De una de las partes, con el fin de invitar a la otra parte a someterse a la mediación, sin existencia previa          de pacto en este sentido.

1     Mediación intrajudicial.

Objeto de mediación – Descripción de la controversia:

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Cuantía:

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Mediador:

A fin de iniciar libre y voluntariamente un procedimiento de mediación, se solicita que se proceda al nombramiento como mediador

Nombre y apellidos, datos identificativos de la persona o personas mediadoras:

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Otros aspectos que se consideren convenientes:

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Documentos que se adjuntan:

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Fecha y Firma

(1) En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos personales que facilite se integrarán en un fichero de la Corte Aragonesa de Arbitraje y Mediación, con la finalidad de gestionar el servicio de mediación solicitado.

Sus datos personales serán comunicados al mediador correspondiente inscrito en el Registro de mediadores de la Corte Aragonesa de Arbitraje y Mediación con la única y exclusiva finalidad de llevar a cabo la mediación solicitada.

Presentar esta solicitud implica el consentimiento a esta cesión y también al tratamiento de los datos en el marco de la mediación civil y mercantil administrada por la Corte Aragonesa de Arbitraje y Mediación.

De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, usted conserva en todo momento la posibilidad de ejercitar los derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación de datos.

En caso de duda, así como para ejercitar los mencionados derechos puede dirigirse a la Corte Aragonesa de Arbitraje y Mediación, con domicilio en Paseo Isabel la Católica, nº 2, 50.009- Zaragoza.

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